Questões a serem resolvidas na telemedicina.

Por Antonio Roberto Carraretto ; Celso Papaleo e Liana Azi

A telemedicina (TM) para a teleconsulta consulta pré-anestésica (TCPA) é uma modalidade de atendimento ao paciente, que apesar de ser autorizada para o período de pandemia, deverá permanecer em nosso meio. Com a prática aparecem questões e dúvidas que precisam ser regulamentadas, principalmente relacionadas ao Termo de Consentimento Informado (TCI) e aos pacientes de estado físico ASA (PS ASA) igual ou maior que III.

Com o atendimento remoto, tal como no presencial, aparecem dois cenários para o anestesiologista:

1- Consultar um paciente que será anestesiado por ele;

Neste cenário fica fácil explicar para o paciente qual será a técnica anestésica a ser utilizada e que mudanças ou alternativas podem aparecer e como serão executadas, ou seja, é o seu compromisso diretamente com o paciente em que houve um relacionamento médico-paciente, que será estendido no dia da cirurgia/anestesia e documentado no TCI.

2- Consultar um paciente que será anestesiado por outro colega.

Neste caso, em muitas ocasiões, podemos prever da técnica que será usada pelo colega e pode ser explicado com facilidade como, por exemplo, em uma anestesia geral para uma colecistectomia por vídeo. Entretanto, algumas situações envolvem preferências individuais e a prática da rotina entre, por exemplo, o bloqueio subaracnóideo e a anestesia epidural ou, até mesmo, entre bloqueio no neuroeixo e anestesia geral ou sedação, ou seja, como explicar ao paciente qual será a técnica? Acreditamos que, nestas situações, deve ser informado que o anestesiologista, que irá executar a anestesia, após examiná-lo (Resolução CFM 2174) e irá discutir, apresentar/recomendar a técnica mais adequada para a segurança e conforto. Porém, este momento irá ocorrer nas dependências do hospital, minutos antes do procedimento, quando surgem as dúvidas:

1- Haveria tempo hábil para um TCI momentos antes da anestesia?

CP: “Muito embora a telemedicina seja um procedimento médico devidamente reconhecido e autorizada sua prática, cabe ao médico assistente definir se no caso concreto o seu uso é indicado e ou atende aos requisitos mínimos de segurança para o paciente.

Pelas peculiaridades da consulta pré-anestésica, quando realizada por médico distinto do qual fará o procedimento em si, e pelo fato de que a falta de possibilidade do exame físico presencial no paciente poderá limitar a conclusão diagnóstica, caberá ao médico que realizará o ato anestésico a palavra final sobre sua viabilidade, sempre tendo a segurança do paciente como pressuposto principal para essa tomada de decisão.

Do ponto de vista técnico jurídico, se o paciente consentiu com a realização de determinada estratégia anestésica, assinando o termo de consentimento informado no momento da consulta pré-anestésica, e no momento da cirurgia o médico que realizará o ato decidiu por outra abordagem, nulo será o consentimento assinado anteriormente.

Nesse caso, deverá o médico explicar a situação ao paciente, apontar os riscos e os benefícios dessa nova estratégia e colher novo termo de consentimento informado, especificando qual tipo de anestesia será realizada.”

Outra situação, já vivenciada e que causou embaraço, foi sobre pacientes, que quando questionados sobre a aceitação de transfusão de sangue e derivados, responderam que não aceitariam (sob hipótese alguma).

2- Quando ele deve manifestar esta recusa, na teleconsulta, qual dos anestesiologistas discutirá com o paciente sobre a sua escolha e consequências?

CP: “Deve o paciente manifestar essa condição no primeiro momento possível, ou seja, durante a realização da consulta pré-anestésica. No entanto, mesmo que o paciente manifeste o desejo de não receber hemoderivados momentos antes do procedimento cirúrgico, esse desejo deve ser respeitado e a cirurgia suspensa caso não haja recursos técnicos para sua realização sem o uso de hemoderivados de forma segura. Salientamos que, nos casos de urgência e ou emergência, em que a vida do paciente esteja em risco iminente, tal recusa pelos hemoderivados deve ser desconsiderada e a cirurgia realizada.”

3- A quem o paciente cede o TCI do ato anestésico e qual o tempo mínimo em que um paciente deve receber o seu TCI?

CP: “A regra é a de que o consentimento deve ser obtido antes do paciente ingressar na unidade hospitalar, sendo assim, o recomendável é que ele assine o Termo de Consentimento Informado no ato da consulta pré-anestésica. Se o médico que for realizar o procedimento anestésico optar pela mesma estratégica anestésica, indicada pelo médico que realizou a consulta pré-anestésica, o termo já assinado terá validade. Caso não seja essa a situação, caberá ao médico, antes de ingressar com o paciente no centro cirúrgico, explicar que o procedimento a ser realizado não é o mesmo que consta no termo assinado, explicar todos os detalhes desse outro procedimento e colher novo consentimento do paciente. O que não se recomenda, por se tratar de uma infração ética, é realizar o procedimento sem o consentimento do paciente.”

A atual recomendação da SBA é de que a TCPA seja realizada apenas em pacientes PS ASA I e II. Em publicação recente a ASA relaciona algumas doenças com os PS ASA. No PS ASA III estão, por exemplo, pacientes portadores de marcapasso cardíaco implantado, o que impossibilita o atendimento deste por TCPA. Na grande maioria, são pacientes em plena atividade física que possuem um acompanhamento pelo seu cardiologista, que faz a liberação para o seu procedimento. A avaliação presencial pelo anestesiologista, geralmente, não irá alterar a conduta anestésica.

Estas são algumas dúvidas que surgem com a prática da TCPA e que precisamos rever e aperfeiçoar neste sistema, de menos de dois anos de existência.