Notificação de Eventos Adversos – Relatório Anvisa 2021

Por Luis Antonio Diego

Em primeiro de abril de 2022, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituido pelo Ministério da Saúde (MS), comemorou seus 9 anos de existência. Seu principal objetivo é a melhoria da qualidade do cuidado e segurança em todos os Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS) no país. Naquele mesmo ano, a Diretoria Colegiada da Anvisa publica a RDC (Resolução da Diretoria Colegiada) 36 estabelcendo a obrigatoriedade de impantação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos EAS.

Dentre os muitos e importantes deveres desses Núcleos, encontram-se a notificação de eventos adversos (EA) relacionados à assistência ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) por meio do NOTIVISA (Notificação em Vigilância Sanitária) e o retorno de informações aos notificadores para que medidas de prevenção possam ser delineadas e implementadas, de tal forma que venha a ocorrer a mitigação de tais EAs.

Os resultados das notificações de incidentes relacionados à assistência à saúde realizadas no Notivisa no ano de 2021 foram recentemente publicados e nos trazem dados muito interessantes. Conforme pode ser observado na figura 1, falhas durante procedimento cirúrgico encontram-se entre aquelas de menor incidência. Entretanto, no mesmo relatório, pode-se observar o relato de 28 óbitos no intra-operatório, ou imediatamente no pós-operatório/procedimento em pacientes classificados como ASA 1. São eventos adversos aos quais denominamos de never events.

(Fig. 1)

Outros dados muito importantes de serem observados são os relacionados a falhas na identificação do paciente, apresentada como a sexta maior incidência de EAs notificados. No ano de 2021 foram realizados 28 cirurgias realizadas em local errado e 18 pacientes se submeteram a cirurgias diferentes das propostas por engano. Também houve 5 notificações de procedimentos cirúrgicos realizados no paciente errado. Na cidade do Rio de Janeiro foi pública a realização de transplante renal em paciente errado, com posterior óbito. Entretanto, não se observa, no relatório específico do Estado do Rio de Janeiro, de qualquer procedimento cirúrgico realizado em paciente errado. Tal fato sugere que ainda existe importante subnotificação.

 (Fig. 2)

Na figura 2 pode-se observar a distribuição do número de incidentes e grau do dano por faixa etária. Importante verificar que nas faixas de pacientes entre 56 e 75 anos a distribuição é muito semelhante, principalmente dos eventos graves e com óbito, mas nota-se um equilíbrio entre os eventos adversos sem dano desde a faixa etária a partir dos 26 anos. A grande maioria das notificações são de eventos classificados como leve. Esse dado é importante para se compreender a dificuldade da implantação da cultura de segurança.

A notificação dos eventos adversos relacionados ao ato anestésico devem ser comunicados ao Núcleo de Segurança do Paciente na unidade na qual ocorreu, além de serem notificadas no aplicativo Emergências em Anestesia que pode ser obtido na Play Store para celulares com sistema Androide ou na Apple Store para sistema IOs.


[1] Portaria do Ministério da Saúde nº 529, de 1º de abril de 2013.

[1] RDC 36 Anvisa, de 25 de julho de 2013.

[1] NOTIVISA. Notivisa e a Segurança do Paciente nos serviços de saúde (gestaoemsaude.net). Acessado em 01 de maio 2022

[1] Eventos Adversos Anvisa. Brasil — Português (Brasil) (www.gov.br). Acessado em 01 de maio de 20222

[1] Paciente morre após transplante de rim errado no Rio de Janeiro – TV UOL. Acessado em 01 de maio de 2022

[1] Rio de Janeiro — Português (Brasil) (www.gov.br). Acessado em 01 de maio de 2022.