Boletim Minuto – Monitorização do bloqueio neuromuscular na era pós-Sugamadex. Vale a pena ainda?

Por Daniel Veloso Viana Bomfim- Membro Comissão de Qualidade e Segurança, Corresponsável Centro de Ensino e Treinamento Obras Sociais Irmã Dulce- 9189

A maior disponibilidade do Sugamadex Sódico, a um custo mais acessível, após a queda da patente do medicamento de referência no mercado, tem criado uma falsa sensação entre os anestesiologistas quanto à não necessidade de monitorização do bloqueio neuromuscular no intraoperatório. A literatura recente tem demonstrado que a monitorização neuromuscular por um dos métodos quantitativos disponíveis no mercado, além de desejável, é necessária para a oferecer um bloqueio neuromuscular mais adequado e com isso uma anestesia de melhor qualidade, além da prevenção de complicações por bloqueios residuais.

Murphy et al. 1 em sua revisão narrativa, concluiu que a monitorização quantitativa do bloqueio neuromuscular deve ser recomendada toda vez que o paciente for submetido a ação de agentes relaxantes adespolarizantes. O valor de resposta do Train-of-Four (TOF) maior ou igual a 0,9, é o padrão ouro e deve ser o objetivo, para um adequado despertar e extubação.

Naguib et al. 2 enfatiza a importância da monitorização quantitativa no intraoperatório, comentando sobre os diferentes métodos (mecanomiografia, aceleromiografia, cinemiografia e eletromiografia), e a avaliação dos diversos níveis de profundidade anestésica desejáveis durante uma cirurgia, sendo que os estímulos Train-of-Four e a contagem pós-tetânica são os mais importantes. A disponibilidade de Sugamadex Sódico, para o antagonismo do Rocurônio e/ou Vecurônio, não é fator para que se permita a dispensa de monitorização. Destaca a importância do treinamento e da educação médica para se chegar a um padrão adequado de conhecimento e utilização de rotina e com isso oferecer maior segurança aos pacientes.

Naguib et al. 3 em uma pesquisa internacional, avaliando o conhecimento de anestesiologistas a respeito da monitorização neuromuscular, com a participação de 2560 anestesiologistas de 80 países, chegou ao resultado de 57% de acertos e de que 84% dos participantes, superestimavam o seu nível de conhecimento do tema. Os autores consideraram que esse excesso de confiança, é um fator que leva a dificuldade por busca de educação médica e atualização.

Os serviços médicos brasileiro, vem tendo nos últimos meses, maior acesso ao Sugamadex Sódico, inclusive no SUS, agente que proporciona uma reversão mais específica dos fármacos Rocurônio e Vecurônio, esse fato, agrega sem dúvidas, maior qualidade e velocidade na reversão do bloqueio neuromuscular. Entretanto, a literatura demonstra que ainda é necessário o emprego de métodos quantitativos de monitorização neuromuscular. O bloqueio neuromuscular profundo e o bloqueio completo (intenso, em algumas fontes) é desejável em determinadas cirurgias, como, cirurgia robótica, neurocirurgia e cirurgia bariátrica. O mercado brasileiro, tem como método mais difundido, a acelerometria, presente nas marcas mais conhecidas. O método de eletroneuromiografia vem crescendo e já está sendo comercializado em nosso país. Tem como vantagens, não necessitar de calibração e a não interferência do posicionamento do membro superior para uma adequada aferição, ou seja, mesmo quando há restrição de movimento, a monitorização é possível. Funciona com eletrodos com certa semelhança àqueles utilizados em monitores de avaliação da profundidade anestésica.

O papel da educação médica e atualização é enfatizada em quase todos os artigos. Devemos, portanto, estimular o ensino da avaliação do bloqueio neuromuscular, e seu uso na prática nos nossos Centros de Ensino e Treinamento da SBA em todo o país. O não uso da monitorização neuromuscular quantitativa, expõe os pacientes às possíveis consequências do bloqueio residual, além de elevar o custo médio da anestesia por um uso excessivo e empírico do sugamadex sódico.          

Uma maior interação entre as equipes de anestesiologia e os gestores deve ser buscada, para que os mesmos tenham conhecimento do custo-benefício da utilização dos aparelhos de monitorização e como impacto positivo melhores desfechos para os pacientes. Protocolos devem ser implantados para o uso da monitorização do bloqueio neuromuscular e sua reversão.

Referências

  1. Murphy GS, Brull SJ. Quantitative neuromuscular monitoring and postoperative outcomes: a narrative view. Anesthesiology. 2022. 136:345–61
  2. Naguib M, Brull SJ, Kopman AF, et al. Consensus statement on perioperative use of neuromuscular monitoring. Anesth Analg. 2018;127:71–80.
  3. Naguib M, Brull SJ, Hunter JM, et al. Anesthesiologists’ overconfidence in their perceived knowledge of neuromuscular monitoring and its relevance to all aspects of medical practice: an international survey. Anesth Analg. 2019;128:1118–1126
  4. Thomsen JLD, Marty AP, Wakatsuki S, et al. Barriers and aids to routine neuromuscular monitoring and consistent reversal practice—a qualitative study. Acta Anaesthesiol Scand. 2020;64:1089–1099.
  5. Soderstrom CM, Eskildsen KZ, Gatke MR, Staehr-Rye AK. Objective neuromuscular monitoring of neuromuscular blockade in Denmark: an online-based survey of current practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61:619–626.
  6. Lucas DN, Russell R, Bamber JH, Elton CD. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2021. Anaesthesia. 2021 Jun 18. doi: 10.1111/anae.15528.