O termo “via aérea difícil” tradicionalmente tem sido usado em referência a características anatômicas da via aérea que tornam a colocação bem-sucedida de um tubo endotraqueal difícil para profissionais experientes. Embora a anatomia certamente desempenhe um papel no manejo da via aérea difícil, fatores contextuais e fisiológicos, como pressão do tempo, ambiente e estado hemodinâmico do paciente e/ou reserva respiratória, contribuem para a complexidade de garantir com segurança uma via aérea e otimizar a troca gasosa; os objetivos finais da intubação traqueal (TI). Esses fatores contextuais são mais exacerbados em pacientes gravemente doentes, que estão em alto risco de complicações peri-intubação, incluindo hipoxemia, instabilidade hemodinâmica e parada cardíaca. A parada cardíaca ocorre em até 3,1% dos pacientes de TI, dos quais até 47,3% não alcançam o retorno da circulação espontânea. Pacientes com alto risco de hipoxemia peri-TI e/ou colapso hemodinâmico podem ser considerados como tendo uma “via aérea fisiologicamente difícil”, onde, apesar da anatomia da via aérea ser tranquilizadora (ou não), garantir com segurança a via aérea permanece difícil devido a desarranjos fisiológicos em curso. Neste tutorial, discutiremos condições específicas e exemplos de vias aéreas fisiologicamente difíceis — hipoxemia, hipotensão, acidose metabólica grave e mais — juntamente com estratégias para mitigar o risco de complicações associadas ao manejo da via aérea.