A importância do “Near Miss” em um sistema de notificação de eventos adversos.

Por Daniel Veloso Viana Bomfim- Membro Comissão de Qualidade e Segurança, Corresponsável Centro de Ensino e Treinamento Obras Sociais Irmã Dulce- 918

A notificação voluntária de incidentes ou eventos adversos tem sido de grande importância na implementação de programas de melhoria da qualidade nas unidades hospitalares. As preocupações com a qualidade e segurança tiveram um grande impacto a partir das publicações do Institute of Medicine (IOM), dos Estados Unidos, nas décadas de 90 e início dos anos 2000. Nos últimos anos, temos observado no Brasil, uma maior busca por qualidade e segurança, através da implementação pelas redes hospitalares, de programas de acreditação. Considerando os diversos tipos de eventos adversos, deve-se criar a cultura da notificação dos “near miss”, ou quase acidentes, eventos que muitos profissionais não consideram esse seu registro importante.

A função de um sistema de notificação, é de sinalizar à instituição, a respeito de falhas sistêmicas, factíveis de serem corrigidas. Tem importância, tanto as ocorrências graves e raras, como as menos graves, porém frequentes. Os quase acidentes, são eventos que não chegaram a ser consumados, mas, se os mesmos se tornarem frequentes, e suas causas não forem corrigidas, se tornarão eventos adversos reais. Um quase erro pode ser observado, quando por exemplo, um determinado medicamento que o paciente informou ter alergia na consulta pré-anestésica, é dispensada na caixa de medicações e enviada à sala de cirurgia. Caso o anestesiologista perceba o quase erro, este evento, felizmente, será evitado, mas essa informação deveria ter sido cuidadosamente verificada, notificada e corrigida na origem.

Arnal-Velasco 1 em uma análise a respeito dos sistemas de notificação de incidentes, avalia que esses sistemas têm a capacidade de prevenir lesões de pacientes atendidos pelas instituições. A notificações dos quase-erros, preferencialmente de maneira não punitiva e anônima, tem a mesma relevância do conhecimento dos demais eventos adversos.

ElMeneza 2 analisou notificações de um sistema de treinamento em UTI neonatal do Egito. Dentre as 2.724 notificações, 50% delas foram consideradas quase erros. O sistema de notificação foi considerado um instrumento de grande valor na identificação das causas dos erros, assim como gerador de material para aprendizado em fóruns de discussão e feedback.

Lorenzini et al 3, em um estudo retrospectivo de 5 anos, analisou os quase erros em um grande hospital do sul do Brasil. Foram encontrados 12.939 registros de quase acidentes, sendo que os principais tipos foram relacionados a processos de medicamentos, protocolos institucionais, controle de informações e na obtenção de acesso venoso. Em relação ao locais onde aconteceram os eventos, as enfermarias foram fonte de 48% dos quase-erros, seguida pela UTI adulto, UTI pediátrica e UTI neonatal.

A notificação voluntária, com caráter não punitivo, de forma anônima, de quase incidentes, é desejável e deve ser incentivada pelas instituições de saúde. Essas notificações garantem maior robustez a um sistema de notificações de eventos adversos, tão necessário a qualquer programa de melhoria da qualidade e segurança hospitalar.

Referências Bibliográficas

1 Arnal-Velasco D, Barach P. Anaesthesia and perioperative incident reporting systems: Opportunities and Challenges. Best Practice & Research Clinical Anesthesiology. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2020.04.013

2 ElMeneza S, Abushady M. Anonymous reporting of medical errors from the Egyptian Neonatal Safety Training Network. Pediatrics and Neonatology. https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2019.05.008

3 Lorenzini E, Rohsig V, Mutlaq MF, Maestri RN, Souza AB, Alves BM, et al. Near-miss analysis in a large hospital in southern Brazil: A 5-year retrospective study. International Journal of Risk & Safety in Medicine. 2020.p.1-12.