Luis Antonio Diego
Diretor do Departamento de Defesa Profissional da SBA

Você sabe o que é o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?

O sistema de saúde complementar adota, desde 1998, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde o qual vem sendo, desde então, atualizado por diversas novas Resoluções, sejam Normativas ou Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC) da ANS. O Rol de Procedimentos foi estabelecido pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) com o objetivo de estabelecer e normatizar a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde, sejam aqueles anteriores adquiridos antes de 1999, ajustados posteriormente em conformidade com o Art. 35 da Lei nº 9656 de 1998, ou aqueles comercializados a partir de então e estabelecendo a cobertura mínima a ser observada em quaisquer das segmentações existentes, como a ambulatorial, hospitalar e atendimento obstétrico, além daqueles definidos como de alta complexidade.

A título de esclarecimento, é importante relembrar que o Coeficiente de Honorários (CH) existente nas diversas tabelas da década de 1990 foi extinto em 1996 por sugerir um processo de cartelização e não apenas de referência para a remuneração dos procedimentos.

A evolução da prática médica impõe atualizações periódicas e para tanto, há que se promover um permanente processo de incorporação tecnológica baseada nas melhores evidências de segurança e eficácia, mas também a exclusão de tantas outras que se tornaram obsoletas. Considerando essa necessidade, de melhor organizar esse processo, a Associação Médica Brasileira (AMB) contratou a Fundação Instituto Pesquisas Econômicas da Universidade de S. Paulo (FIPE) no início dos anos 2000 para coordenar o processo de desenvolvimento de uma classificação que melhor ordenasse os métodos e procedimentos existentes, quer na área diagnósticas, quer de intervenções terapêuticas, considerando as diferenças existentes na complexidade de cada ato. Em maio de 2003, durante o Encontro Nacional de Entidades Médicas (ENEM) realizado em Brasília, a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) foi apresentada e definidas estratégias de implantação e logo em julho do mesmo ano foi oficialmente publicada como projeto piloto. Importante ressaltar que em julho do ano seguinte (2004) a AMB já estava lançando a sua 3ª Edição com 3.963 procedimentos.

Em 2008, a Instrução Normativa ANS nº 30 [i]  determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde deveriam, obrigatoriamente, adotar a Terminologia Unificada em Saúde Suplementar para codificação de procedimentos médicos (TUSS), para facilitar a troca de informações entre os prestadores e as operadoras de planos de saúde em relação aos procedimentos assistenciais que eram disponibilizados para os beneficiários. Essa normativa foi motivada pela enorme desconformidade nas terminologias adotadas pelas diversas operadoras, dificultando, principalmente, a implantação eletrônica de troca de informações e foi fruto do trabalho do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS) que ficou responsável por compatibilizar a codificação e a nomenclatura entre o Rol de Procedimentos da ANS e a CBHPM para vir a ser utilizada como Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS). Contudo, é importante ressaltar que a CBHPM e o Rol de Procedimentos são distintas, cada uma com suas funções específicas e há procedimentos que constam na CBHPM, mas não são contemplados no Rol da ANS. Existe, entretanto, uma planilha comparativa entre a TUSS e o Rol no site da ANS[ii]. A Resolução Normativa nº 470/2021, publicada a 09 de julho de 2021, dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol da ANS (Figura 1)[iii] trazendo importantes alterações, inclusive nas Propostas de Alteração do Rol (PAR), que são recebidas e analisadas de forma continua pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO) e semestralmente atualizadas no Rol após o rito processual.

Rol Taxativo x Rol Exemplificativo

Recentemente, dia 8 de junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que o Rol da ANS para a cobertura dos planos de saúde passasse a ser considerado taxativo (sem margem para negociações), e não mais exemplificativo, ou seja, com essa decisão as operadoras não mais seriam obrigadas a cobrir procedimentos, cirurgias e medicamentos não listados no Rol, o qual, até então, era considerado como uma referência de cobertura mínima pelas operadoras, sem restringir direitos dos beneficiários.

Com essa determinação do STJ, o plano de saúde não é mais obrigado a custear tratamentos não previstos no Rol se já existe alguma outra forma de procedimento eficaz e seguro listado no Rol. Entretanto, algumas possibilidades ainda permanecem sob a forma de “taxatividade mitigada”, ou seja, se cumpridos alguns requisitos, a reivindicação poderá ser aceita. Assim, desde que a ANS não tenha indeferido o procedimento anteriormente, o paciente/médico poderá reivindicar a cobertura desde que haja comprovação da eficácia do tratamento “à luz da Medicina Baseada em Evidências – BEM”; recomendações de órgãos técnicos de renome, nacionais e internacionais e perícias nas demandas judiciais.

A anestesiologia e a inclusão no Rol dos Procedimentos

A anestesia está presente na CBHPM com os portes anestésicos que são elencados para cada procedimento (código) hierarquizado. A questão é que o ato anestésico está presente em todas as especialidades cirúrgicas e muitos procedimentos diagnósticos, dentre outras possibilidades e terapias (Dor, p. ex.). A multiciplidade no atendimento assistencial requer muita atenção no momento que cada novo procedimento/cirurgia/intervenção for fizer parte da PAR (Proposta de Atualização do Rol) para que não haja descompasso na hierarquização prevista na CBHPM.

A AMB emitiu, recentemente, uma nota se posicionando sobre a questão[i]: “…. Este entendimento prejudica o consumidor e, com certeza, levará a mais processos judiciais. Além disso, a decisão pode afetar a autonomia médica. Os médicos não poderão considerar a individualidade dos pacientes para indicar o tratamento mais adequado à sua condição, interferindo, assim, na condução de cada caso.”

A Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) também está atenta a todo esse processo e junto com a AMB observando o desenvolvimento prático da medida e se sempre se posicionando a favor da Segurança do Paciente e o direito do médico em prover ao paciente o tratamento mais adequado e eficaz.

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[i] AMB. Acessível em: STJ decide que rol de cobertura de procedimentos da ANS é taxativo – AMB

[i] Acessível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2008/int0030_09_09_2008.html

[ii] Acessível em: http://www.inb.gov.br/manual_pmo/rol_correlacaotuss_2021.pdf

[iii] Ministério da Saúde. Acessível em: Atualização do Rol de Procedimentos — Português (Brasil) (www.gov.br)